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儿童肺结核的诊断及鉴别诊断

      目前,儿童肺结核的诊断方法,主要参照成人肺结核的诊断标准,结核杆菌阳性是诊断结核病的金标准。但年幼儿童留痰困难,患儿痰标本结核杆菌检查的阳性率低,临床上主要根据临床表现(咳嗽、咯痰、结核中毒症状以等)和影像学改变考虑诊断,再根据PPD皮试阳性、结核病密切接触史以及抗结核治疗反应作出诊断。由于临床和影像表现是诊断肺结核的重要依据,而这些临床和影像表现特异性不是很高,很容易导致误诊。因此,在儿童肺结核诊断中,应与下列疾病进行鉴别。

     一、细菌性肺炎

    据临床观察,儿童肺结核最常误诊为细菌性肺炎。以下方面可资鉴别: (1)细菌性肺炎一般咳嗽明显, 多伴有咯痰,肺部可闻细湿啰音与影像表现基本一致。细菌性肺炎发热多为中高热,无时间规律。(2)细菌性肺炎外周血白细胞和中性粒细胞升高,而肺结核一般外周血白细胞正常。(3)原发性肺结核除肺部有浸润阴影外,伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。浸润性肺结核胸部CT检查多有空洞和支气管播散征象(小叶中心性结节、树芽征等) ,而细菌性肺炎很少出现小叶中心性结节和树芽征。(4)最重要的鉴别依据是PPD反应、有无结核病密切接触史、痰液或胃液结核杆菌检查。(5)细菌性肺炎经覆盖细菌的抗生素治疗后症状控制,肺部阴影吸收,而肺结核对抗生素治疗无反应。
    二、支原体肺炎
    支原体肺炎多有咳嗽、发热等症状,影像学表现可为斑片状浸润影,也可出现双肺类似粟粒样阴影,可伴肺门淋巴结肿大。部分重症支原体肺炎可合并肺不张,胸腔积液,且治疗后症状好转及肺部阴影吸收慢。这些导致支原体肺炎难以与肺结核鉴别。两者重要鉴别之点: (1)肺结核咳嗽一般不如支原体肺炎明显。( 2)浸润性肺结核易出现空洞形成,阴影密度均匀,而支原体肺炎浸润阴影内一般无空洞,阴影密度不均匀。支原体肺炎粟粒阴影的大小、密度、分布不均匀,肺纹理粗乱、增多或伴网状阴影。( 3)支原体肺炎支原体抗体阳性,而浸润性肺结核有结核病密切接触史,PPD皮试阳性、痰液结核杆菌检查阳性。(4)支原体肺炎经大环内酯类抗生素治疗后发热、咳嗽好转、阴影吸收。
    三、肺部真菌病
    肺部真菌病属于深部真菌病,主要发生于较长时间使用免疫抑制剂、激素、超广谱抗生素患者中,患儿有发热、咳嗽、气促,有的咯血,胸部X线表现多样化,可有斑片状渗出样改变、也可由结节、肿块、或空洞样改变状,常缺乏特异性表现,与肺结核难以鉴别。但肺部真菌病患者多次痰抗酸染色阴性,结核菌培养阴性,抗结核治疗无效。痰中找到菌丝孢子、真菌培养阳性或真菌抗原试验阳性有助于诊断。
    四、特发性肺含铁血黄素沉着症
    本病儿童居多,特点为: 有反复发热、咳嗽、咯血及缺铁性性贫血的表现,发作时胸片有片絮状、雪花状或斑片状阴影,一般于3 ~7 d 消失,遗留粟粒状阴影。痰液、胃液能找到大量含铁血黄素细胞。无结核病感染依据、抗结核治疗无效。激素治疗可缓解针状。
    五、淋巴瘤
    淋巴瘤可出现全身淋巴结肿大,包括纵膈、肺门,累及肺脏并不少见,易误诊为支气管淋巴结结核或急性粟粒性肺结核。淋巴瘤与肺结核的鉴别诊断在于: (1)淋巴瘤病情进展快,胸内淋巴结受侵时,气管受压明显,出现呛咳,呼吸困难,可侵犯附近的大血管。多合并周围淋巴结肿大,晚期发生骨髓浸润。( 2 )淋巴瘤患儿PPD皮试阴性、无结核病接触史、结核杆菌检查阴性,抗结核治疗无效。最终确诊依靠病理学检查。
    六、间质性肺疾病
    如特发性间质性肺疾病有增多趋势,但由于目前对这类疾病的认识较少,易误诊为粟粒性肺结核。其次是朗格罕细胞组织细胞增生症、过敏性肺泡炎和其他少见的累及肺间质性的疾病如转移瘤、结缔组织病的肺部表现。鉴别依据是:(1)各种间质性肺疾病有其临床与影像学表现,如朗格罕细胞组织细胞增生症有特征性的皮疹,胸部CT显示囊性病变。过敏性肺泡炎HRCT有多灶性磨玻璃影,脱离环境肺内病变和症状很快消失。特发性间质性肺疾病一般无高热,多为网点状阴影,即使有类似粟粒样阴影,也无大小、分布、密度三均匀的表现。( 2)间质性肺疾病患儿无结核病感染依据、抗结核治疗无效。( 3)间质性肺疾病种类复杂,一般不易临床诊断,确诊依靠肺活检。
    我院结核内七科擅长于各类结核病的诊治,尤其对儿童结核的诊断和治疗有独到之处。
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