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胸腔积液与结核性胸膜炎的治疗

      胸腔积液按发生机制分为漏出性和渗出性胸腔积液。最常见的漏出性胸腔积液病因为心功能不全和肝硬化。90%的渗出性胸腔积液则依次为感染性疾病(包括肺炎旁胸腔积液和结核性胸腔积液),恶性肿瘤,肺栓塞和胃肠道疾病。结核性胸腔积液常常与以下几种很难鉴别。
    1.癌性胸腔积液:多缓慢起病,通常无发热,胸水增长速度较快,转移至壁层胸膜可有持续性胸痛。胸水常呈血性,红细胞数多超过10万/mm3,CEA部分增高,ADA和IFN-γ低,胸水引流后胸部CT检查多可以发现肺内的转移性结节和纵膈淋巴结肿大,胸水找到恶性细胞可确诊。
    2.肺炎旁胸腔积液:一般同时又肺炎的急性起病症状,全身症状明显,血白细胞常常增多。胸水检查细胞计数5000-10000/mm3,中性粒细胞90%以上,pH和葡萄糖常常降低,LDH通常较高,部分胸水呈脓性,胸水涂片或培养有助于确诊。
    3.风湿性疾病引起的胸腔积液:系统性红斑狼疮,类风湿关节炎合并胸腔积液时,起病也以发热为主,胸水为渗出性积液,多以淋巴细胞为主,胸水ADA增高,容易与结核性胸膜炎混淆,但风湿性疾病一般有关节,皮肤和全身表现,引起胸水一般为双侧,胸水的量在中等以下,多发生于风湿性疾病的活动期,随着风湿性疾病的控制,胸水 可以消退,SLE患者胸水中抗核抗体多阳性,类风湿关节炎胸水中糖很低或无糖是其特征。
    4.肺吸虫病并发胸膜炎与生食蟹,蝲蛄有关。血及胸水嗜酸性粒细胞增多,胸水中可见夏科-雷登结晶,偶可发现肺吸虫卵。流行区居住史,肺吸虫皮试阳性可帮助诊断。
    5.少见的胸腔积液鉴别:少数心衰患者胸水可为渗出液,根据病史、症状、体征及心功能检查可鉴别;尿毒症3%发生胸膜炎,根据病史,胸腔积液肌酐>血肌酐可鉴别。
    结核内四科运用CT引导下胸膜活检,胸水检查等手段对胸腔积液的诊断与鉴别诊断有着丰富的临床经验。开展了经CT或彩超引导下胸腔置微管引流及注药治疗包裹性胸腔积液,结核性脓胸等难治复治结核性胸膜炎。
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