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结核性心包炎的诊断及治疗

      全世界结核病的发病均有升高,人类免疫缺陷病毒(HIV) 传播是主要原因之一。HIV 感染使成人的结核和非结核分支杆菌感染逐渐增加,也成为心包疾病的重要致病因素。欧美统计肺结核病人合并结核性心包炎(TBP) 占1 %~8 % 。急性心包炎中有35 %~60 %为结核性的,有 7%会发生心包填塞,40 %~60 %的病例发展为缩窄性心包炎。
    一、 发病机理
    TBP 的感染途径: 
    (1) 气管、支气管树、纵隔或肺门的淋巴结结核,经淋巴管逆行至心包;  
    (2) 肺结核的干酪病灶直接蔓延; 
    (3) 血行播散。 
    二、诊 断 
    (一)临床表现
    症状:发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难。
    体征:心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音、心动过速、奇脉和肝肿大。
    有研究表明缩窄性心包炎患者中:肝肿大95 %,心脏扩大或缩小94 %,颈静脉扩张88 %,窦性心动过速77 %,腹水73 %,心包摩擦音18 %。 
    (二)辅助检查 
    1、超声心动图
    2、心电图
    3、胸部X 线片
    4、胸部CT
    5、磁共振成像(MRI)  
    (三)心包液的检查 
    1、常规检查
    2、直接方法
    结核菌检查:心包液浓缩分离涂片 45%
    心包液的结核菌培养:    53%~54%
    心包组织活检:经皮穿刺纤维支气管镜或心包镜直视下心包活检。
    导管介入活检 :     >20%                              
    HIV感染者合并结核时,机体对结核菌的反应发生改变,病理检查可无结核性肉芽肿等特异性改变。
    3、 间接方法: 
    (1)聚合酶链反应(PCR) 
    逆转录PCR套式聚合酶链反应(Nested-PCR)二者敏感性好、特异性强,并可避  免一般PCR所出现的假阳性。
   (2)腺苷脱氨酶(ADA)
   (3)γ- 干扰素( IFN - γ)
    4、血清学结核抗体的检查:
    间接酶联免疫吸附检测(ELISA)   
    固相抗体竟争夹心ELISA
    三、鉴别诊断
    结核性心包炎鉴别
      心肌炎
      充血性心肌病
      风湿性心包炎
      病毒
      慢性细菌性心包炎
      化脓性心包炎。
    四、治疗
   (一)全身抗结核治疗:
     若结核菌素皮试阳性再加上临床体征与结核性心包炎相符,应该启动抗结核治疗。
     选用一线4-6种抗结核药联合应用,总疗程1.5年-2年。
     对症治疗(必要时,患者有胸闷和呼吸困难可适量抽液,有双下肢浮肿给予利尿,记24小时出入量等) 。 
  (二)皮质类固醇治疗
    在抗结核治疗的同时应用皮质类固醇,能明显改善临床症状,减少心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生、减少心包切除和降低死亡率。早期并用高剂量强的松治疗TBP ,能快速改善病人症状,疗效显著。    
    用法:强的松60~120mg/ d ,1个月 后减量,共11周。
  (三)心包穿刺排液和局部药物治疗      
    积液产生快或大量积液出现心包填塞时,必须排液治疗。目前主张留置导管引流排液。同时,心包腔内局部注射抗结核药、激素、尿激酶或链激酶、肝素、透明质酸等,能有效的减少渗出、心包膜增厚和纤维蛋白沉积的机会,大大减少缩窄性心包炎的发生。
    (四)外科治疗
    心包积液反复出现或发生心包填塞及心包增厚,在抗结核治疗4~6 周后体静脉压持续升高为手术切除心包的指征。
    应强调选择性地行外科手术治疗。亚急性缩窄性心包炎治疗4~6 周后,病情无好转;恶化或已钙化的慢性缩窄性心包炎均应手术治疗。 

    近几年,结核内一科该科开展了胸腔(心包腔 )注射尿激酶治疗包裹性胸

  (心包)积液取得良好疗效。

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