湖南省加强结核病归口管理，肺结核病人登记数倍增
　　　　　　湖南省结核病控制项目办公室 杨华林 何新国

　　湖南省是全国的结核病重疫情区，2004年国家下发给湖南省新涂阳结核病人发现人任务23613例。至今年第三季度，全省已发现新涂阳病人21004例，比去年同期增长了8695例，增长了71.0%。今年1-3季度即完成了全年发现任务的89%。我省病人发现数倍增，主要有赖于做好了结核病人的归口管理。
　　2000年第四次全国结核病流行病学调查发现，在627例有结核可疑症状的就诊者中，有91.2%的病人就诊于各级医疗单位，直接到结防机构就诊者仅为4.0%，就诊于其他机构者为4.8%。这是因结核病人出现的发烧、咳嗽、咳痰、咯血等，并不是结核病的唯一症状，多数结核病人出现以上症状后，常自我“诊断”为其它疾病而到医疗单位就诊。因此，做好结核病人的归口管理是做好结核病人发现和规范治疗的关键。
　　为做好结核病人的归口管理，1995年和1998年湖南省卫生厅曾先后下发两个有关结核病人归口管理的文件，但结核病人归口管理工作一直没有得到很好的贯彻与落实。1994-2003年，全省各医疗单位的结核病人转诊率约在30%左右。因此，做好各级医疗单位的结核病人归口管理一直是困扰我省结核病人发现和规范治疗的重要难题。结核病人归口不能落实的主要原因有：一是结核病人归口管理措施不得力，对未开展结核病人归口管理的单位或个人没有很好的奖惩依据；二是结防机构与医疗单位的关系不协调，共同语言少，常为对立关系；三是转诊机制不完全切合实际，一味要求医疗单位将所有结核病人转诊至结防机构治疗管理，没有考虑医疗单位的利益和病人及其疾病的需求；四是文件下发后，没有强有力的文件宣传、推行、落实机制。 针对以上问题，在2003年10月省卫生厅下发的《湖南省结核病人归口管理工作规范》（以下简称《规范》）的文件中，对结核病人归口管理的观念及具体做法进行了以下转变：
　　一是转变归口管理理念。过去认为结核病人的归口管理就是要求医疗单位发现的肺结核病人全部归口到疾病控制中心（结核病防治机构）统一治疗，现在结核病人归口管理概念是指疾病控制中心（结核病防治机构）对所属地区的结核病疫情、结核病人的发现和规范治疗实行统一管理，而不是对肺结核病人实行垄断治疗。
　　二是转变服务体系内涵。过去认为，结核病防治工作是由结核病防治专业机构（结核病防治所或防疫站结防科）承担；医疗单位是截留肺结核病人不规范治疗，是复制耐药病人的加工厂。结核病防治专业机构与医疗单位成了对立关系。现在认为结防机构与医疗单位共同组成现代结核病控制服务体系，并明确了各自应当承担的结核病控制任务与责任；两者必须密切配合，共同做好结核病防治工作。
　　三是转变归口管理程序。在过去下发的结核病人归口管理文件中，对如何实施结核病人归口管理，没有具体的操作方法。《规范》要求结防机构与医疗单位都要确定专人负责结核病的疫情报告与转诊工作，特别是县级疾控中心要指定专人，负责县级医疗单位的结核病疫情卡收集和管理，每天对县级医疗单位的结核病疫情报告、转诊和规范治疗进行督查；对医疗单位已转诊，但未到结防机构就诊的肺结核病人要及时追踪到位，落实治疗管理。
　　四是转变住院治疗标准。《规范》规定，除重症肺结核病人或在抗结核治疗中出现了严重肝、肾功能损害或其它脏器功能损害等的肺结核病人，可以住院治疗外，对病人家庭经济条件宽裕，病人及其家人要求住院治疗的肺结核病人，也可住院治疗。对属于免费治疗对象的住院肺结核病人，由疾病控制中心提供免费药品。
　　五市转变病人登记对象。在1991年出版的《世界银行贷款中国结核病控制项目实施工作指南》和2004年出版的《中国结核病防治规划实施工作指南》规定，凡不在结核病专业机构治疗的肺结核病人，结防机构都不给予登记和管理，且治疗大于30天后，再转到结核病专业机构治疗则登记为复治病人。《规范》要求，医疗单位要按照全省统一的结核病化疗方案进行抗结核治疗。医疗单位住院治疗的肺结核病人纳入疾控中心统一登记管理。
　　六是转变文件贯彻方法。针对过去文件下发后没有强有力的宣传、推行、落实机制，此次要求各市州卫生局要分别召开各县（市、区）“三长”（卫生局长、疾控中心主任和医院院长等）培训班，进行结核病人归口管理操作规程的培训，督促“三长”贯彻与落实结核病人归口管理工作。培训后，省市两级卫生行政部门和项目办公室逐县进行督导、督促落实，对归口管理不规范的县（市、区）进行现场指导；对未开展的归口管理县（市、区），协助解决存在的问题，督促尽快开展工作。确保结核病人归口管理工作得以全面规范化的实施。
　　通过以上转变，湖南省卫生厅制定的《规范》在邵阳、常德和怀化三市进行了试点，《规范》获得了较好的贯彻与落实，结核病人归口管理取得了显著的效果。2003年10月至2004年2月的结核可疑症状者就诊人数为15180例，比实施《规范》前2003年10月至2004年2月12348例，增长了22.9%。其中结核可疑症状者直接到结核病防治机构就诊者增长3.1%，县医院转诊人数比实施《规范》前增长185.0%；其它医院转诊人数增长329.9%。2003年10月至2004年9月三市发现涂阳肺结核病人为12494例，比实施《规范》前同期的4827例，增长了158.8%。
　　邵阳、常德和怀化三市结核病人归口管理试点成功后，2004年全省其他11个市（州）积极推广三市的经验，先后召开了“三长培训班（会议）”，认真贯彻落实《规范》，全省的结核病人归口管理工作也取得很大进展。2004年1-3季度，11个市（州）发现新涂阳病人11750 例，比去年同期增长了37.9%。
　　综上所述，做好结核病人归口管理是提高病人发现的关键措施；转变结核病人归口管理观念、制定切合实际的结核病人归口管理办法及有效组织与推动，是结核病人归口能否落实的关键。